Oleh : Dony Setiawan Hendyca Putra ( Mahasiswa Program Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Jember)
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
Bentuk Rekam Medis dapat berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
Dalam hal ini penulis ingin menjelaskan rekam medis elektronik asuhan keperawatan anak. Asuhan Keperawatan Adalah merupakan suatu hal yang tidak akan terlepas dari pekerjaan seorang perawat dalam menjalankan tugas serta kewajibannya serta peran dan fungsinya terhadap para pasiennya. Karena itulah pentingnya kita mengetahui akan proses pemberian asuhan keperawatan yang komprehensif pada pasien dengan kategori anak.
Dalam memberikan asuhan keperawatan terlebih dahulu kita melakukan pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien anak. Penulis menyebutnya dengan Comprehenship Body System Assessment Model. Pemeriksaan fisik dengan metode B1-B10 telah dirumuskan penulis seperti di bawah ini.
Perancangan desain form rekam medis elektronik pada pasien anak
COMPREHENSHIF BODY SYSTEM ASSESSMENT (B1-B10)
| NO | DATA |
| 1 | Tanda-Tanda Vital dan Antrophometri |
| TD:……../………mmHg, GCS:………., RR: …….Kpm, N: …….Kpm, S:………..oC
BB: …….Kg. (…….% BBI), TB……cm, LK ……cm, LD……..cm, LLA ……….cm |
|
| 2 | B1. Breathing (Sistem Pernafasan) |
| Bentuk dada : □ simetris, □ asimetris
Pola napas: □ eupnea, □ dangkal, □ cepat, □ dyspnea, □ orthopnea □ PCH, □ sianosis perifer/ central, □ retraksi, □ ronchi, □ whezzing □ Batuk: □ produktif, □ darah, □ nyeri saat bernafas Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………… |
|
| 3 | B2. Blood (Sistem Kardiovaskuler) |
| □ nyeri dada, □ sesak, bila…………………………………………………………………
□ pucat, □ edema, □ CRT < 3 detk, □ CRT > 3 detik □ BJ1-BJ2 tunggal, □ mur-mur, □ reguler, □ irreguler Balans cairan: Intake ………………..cc, Out Put ……………cc (I-O = …………….cc) Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………… |
|
| 4 | B3. Brain (Sistem Persyarafan) |
| Kesadaran: □ CM, □ Apatais, □ Somnolent, □ Sopor, □ Coma.
□ gelisah, □ kaku kuduk, □ kejang, □ tremor, □ nyeri kepala Pupil: □ isokor, □ unisokor, □ midriasis, □ miosis, □ tidak ada reaksi Reflek: □ normal, □ abnormal, □ parese ┼ , □ plegi ┼ Istirahat tidur: ……….jam/ hari, □ tidak segar sewaktu bangun. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………… |
|
| 5 | B4. Bladder (Sistem Perkemihan) |
| BAK……….Kph, warna ……………….., bau………………,produksi urin ……cc/hari
□ Nyeri saat BAK, pancaran urine: □ kuat, □ lemah, □ darah □ poliuri, □ inkontinensia, □ oligouria, □ anuria, □ retensi urin □ kateter, □ cystostomy. Total produksi urine: ……………..cc/ hari Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………… |
|
| 6 | B5. Bowel (Sistem Pencernaan) |
| □ nafsu makan turun, □ mual, □ muntah, □ nyeri telan, □ nyeri ulu hati, □ nyeri perut, □ kembung. BAB …….Kph, □ asites, □ konstipasi, …………………………………………………………………………………………………………….
Balans nutrisi: kebutuhan ……………….kkal, in take………….kkal (K-I = …………kkal) Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………… |
|
| 7 | B6. Bone (Sistem Tulang, Otot, Kulit, Selaput Lendir) |
| Akral: □ hangat, □ kering, □ merah, □ dingin, □ basah Sendi: □ bebas, □ terbatas, □ radang, □ luka, □ nyeri Tulang: □ intak, □patah di …………………………., □ eksternal fiksasi di ………….
Kekuatan otot: □ kuat, □ lemah. Turgor: □ baik, □ cukup, □ jelek Kulit: □ intak, □ jejas Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………… |
|
| 8 | B7. Breast (Sistem Reproduksi) |
| Laki-laki: □ sirkumsisi, □ mimpi basah
…………………………………………………………………………………………………………… Perempuan, vulva : □ bersih, □ Menstruasi : □ teratur, □ tidak teratur, □ dismenore, □ keputihan., □ perdarahan Payudara klien : □ lunak, □ keras, □ nyeri tekan, □ benjolan (fixed/ bergerak) Payudara ibu : □ lunak, □ keras, □ nyeri tekan, □ benjolan (fixed/ bergerak), Puting : □ menonjol, □ tenggelam, □ datar, □ hiperpigmentasi, □ lecet/luka, ASI : □ keluar, □ tidak keluar, □ menyusui, □ tidak menyusui Pemberian : □ teratur (tiap 3 jam) , □ tidak teratur. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………… |
|
| 9 | B8. Behavior (Psiko-sosial-spiritual) |
| Psikologis: □ cemas, □ gelisah, □ takut, □ sedih, □ rendah diri, □ marah,
□ berduka, □ depresi. Sosiologis: □ menarik diri, □ membatasi komunikasi, □ sulit bicara Spritual: □ baik, □ perlu dibantu, □ perubahan keyakinan. Pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya: □ baik, □ kurang Kemampuan merawat diri/ keluarga: □ baik, □ kurang Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………….. |
|
| 10 | B9. Bonding and Development (Ikatan dan Tumbuh Kembang) |
| Reflek hisap: □ kuat, □ lemah,
Pola hubungan dengan keluarga: □ baik, □ terhambat Perkembangan: □ sesuai, □ lebih, □ peringatan, □ meragukan Perkembangan Terlambat pada: □ sosialisasi dan kemandirian, □ motorik halus, □ bahasa, □ motorik kasar Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………. |
|
| 11 | B10. Blood examination (Pemeriksaan Penunjang) |
| □ Laboratorium. Hasil :
……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… □ Radiologi. Hasil : ………………………………………………………………………………………………………………. □ ECG. Hasil : ………………………………………………………………………………………………………………. □ lain-lain :……………………….., Hasil :…………………………………………………………………….. |